Utilidad de la diferencia veno-arterial central de pCO2 en la resucitación de pacientes sépticos

Un reciente artículo publicado en Intensive Care Medicine nos llama la atención sobre un método tremendamente sencillo


Un reciente artículo publicado en Intensive Care Medicine nos llama la atención sobre un método tremendamente sencillo y que además parece más fidedigno que los habituales para evaluar la resucitación que hacemos, al lado de la cama del enfermo. Este estudio Holandés dirigido por el Dr.  Lont (“Central venous-arterial pCO₂ difference as a tool in resuscitation of septic patients”), es un artículo que tú no puedes perderte y que acá te resumimos.

Sabemos que el shock es un desbalance entre el aporte y las necesidades tisulares de oxígeno. Los valores bajos de saturación venosa mixta (SvmO2) o central (SvcO2) de oxígeno no logran predecir bien el pronóstico en el shock séptico (SS) reflejando la interdependencia entre aporte y consumo de oxígeno. Sin embargo, muchos pacientes en SS, a pesar de tener valores de SvcO2 > 70%, evolucionan mal por lo que aún son necesarios otros marcadores que identifiquen estos casos. Una variable que podría ayudar es la simple medición de la diferencia venoarterial de pCO2 (Dva-pCO2). Que en condiciones normales es < 6 mmHg. En la sepsis la mala distribución de flujo regional puede aumentar la pCO2 venosa reflejando persistencia de shock aunque se hayan normalizado el lactato o la SvcO2.

Es un estudio post hoc de 53 pacientes con sepsis grave o SS de 2 hospitales holandeses. Los autores analizan la utilidad y equivalencia de la Dva-pCO2 mixta y central y su relación con el índice cardiaco (IC). Desde el momento de ingreso (T=0) miden cada seis horas y durante 24 horas el IC, la presión arterial media (TAM), el lactato, la Dva-pCO2 mixta y central y la dosis de Noradrenalina y de Dopamina. Dividen la población en dos grupos según si la Dva-pCO2 era mayor o menor de 6 mmHg. La Dva-pCO2 mixta infraestimó la Dva-pCO2 central con un sesgo medio de 0,03 ± 0,32 kPa (límites de concordancia 95%: -0,62 a 0,58 kPa). Observaron asociación logarítmica inversa entre la Dva-pCO2 y el IC. La mortalidad hospitalaria fue 21% en el grupo con diferencia baja y 29% en el de diferencia alta con OR de 1,6 (IC 95% 0,5-5,5; P = 0,53). En el momento T=4 la OR fue 5,3 (IC 95% 0,9-30,7; P = 0,08). No hubo diferencias significativas en los otros parámetros entre los grupos con Dva-pCO2 mayor o menor de 6 mmHg. Los autores concluyen que la Dva-pCO2 central tiene interés clínico y que la probabilidad de mala evolución parece ser mayor cuando persiste una Dva-pCO2 alta tras 24 horas.

Un rápido reconocimiento de la situación de deuda tisular de oxígeno permite mejorar su transporte garantizando una adecuada pO2 arterial, una suficiente concentración de hemoglobina y un buen IC, pero algunos pacientes evolucionan mal a pesar de optimizar estos parámetros. Este trabajo muestra (con alguna limitación por que incluye sólo unos pocos pacientes) que, aunque no son totalmente superponibles, hubo buena correlación entre la Dva-pCO2 mixta y central (R = 0,54; IC 95% 0,43-0,63; P < 0,01). Este sencillo cálculo del gradiente venoarterial de pCO2 puede identificar un subgrupo de enfermos con disfunción tisular persistente, cuando es > 6 mmHg, que podrían beneficiarse de otras terapias de reanimación.

Referencias:

1.- Central venous-arterial pCO₂ difference as a tool in resuscitation of septic patients. van Beest PA, Lont MC, Holman ND, Loef B, Kuiper MA, Boerma EC. Intensive Care Med 2013; 39(6): 1034-1039.

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